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基本情報
お名前
※
フリガナ
携帯電話
email
日程・時間
希望日時
※
----
2016
2017
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
希望時間
-------
いつでも
午前
午後
夕方
日時応相談
---------------
日時指定
日程相談可能
日程時間相談可能
引越し元情報
郵便番号
例)000-0000
※「住所自動入力」はJavaScriptがOnになってないと使用できません。
住所
※
階数
※
F エレベーター
有
無
電話番号
※
住居タイプ
----------
1戸建
アパート・ハイツ
マンション
間取り
----------
1ルーム
1K
1DK
2DK
3LDK
4LDK以上
実家
お部屋の特徴
10畳以上の部屋
がある
押入れ・クローゼットがたっぷりある
トラックからお部屋までの距離
----------------
10m程度迄
30m程度迄
50m程度迄
100m程度迄
明らかに100m以上
道幅
--------------------------------------
普通車のすれ違いがラクにできる
普通車のすれ違いがなんとかできる
すれ違いはできないが普通車は問題なく進入できる
ギリギリ普通車が進入できる
軽トラックなら進入できる
その他
建物に対し、荷物搬入路の保護が必要と思われる
その他(
)
引越し先情報
郵便番号
例)000-0000
※「住所自動入力」はJavaScriptがOnになってないと使用できません。
住所
※
階数
※
F エレベーター
有
無
電話番号
住居タイプ
----------
1戸建
アパート・ハイツ
マンション
トラックからお部屋
までの距離
----------------
10m程度迄
30m程度迄
50m程度迄
100m程度迄
明らかに100m以上
道幅
--------------------------------------
普通車のすれ違いがラクにできる
普通車のすれ違いがなんとかできる
すれ違いはできないが普通車は問題なく進入できる
ギリギリ普通車が進入できる
軽トラックなら進入できる
その他
建物に対し、荷物搬入路の保護が必要と思われる
その他(
)
お荷物の内容
洋服タンス
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
デスク
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
テレビ(大)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
エアコン
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
洋服タンス(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
食器棚
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
テレビ(中)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
自転車
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
整理タンス
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
食器棚(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
テレビ(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
原付
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
整理タンス(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
テーブル
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
パソコン
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
バイク
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
和タンス
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
椅子
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ノートパソコン
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
鏡台
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
レンジ台
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ステレオ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ベッド
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
冷蔵庫(大)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ラジカセ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
本棚
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
冷蔵庫(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
扇風機
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
本棚(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
洗濯機
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
レンジ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ローボード
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
洗濯機(乾燥機付)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ヒーター
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
カラーBOX
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
コタツ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
衣装ケース
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
メタルラック(大)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ソファー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
布団
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
メタルラック(中)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
下駄箱
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ダンボール
メタルラック(小)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
パイプハンガー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
その他
引越し経験
過去に引越し経験はありますか?
有
無
前回の引越時のダンボール・小物数
個ぐらい
ご要望等
その他、引越の際、特に注意してほしいことがありますか?
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